焦点访谈 |医保基金成了“和尚饲料”！记者调查小诊所的保险欺诈

央视新闻（焦点访谈）：医保定点医疗机构我们比较熟悉，比如诊所、药店、中药中心、社区卫生服务站等。如果您头痛或发烧，您可以去这些地方看医生并获取您的健康保险将为您报销的药物。但也有人误将这些地方视为“提款机”，将治病救人的医保资金视为“唐僧肉”。记者调查发现，一家看似普通的小诊所暗藏大阴谋。近日，上海警方通报了这起事件。位于上海长宁区的三心堂中医医院是一家私立中医诊所，几乎每周都有各种各样的老年人前来“治疗”。这些老人在中医中心待了30多分钟，才匆匆离开。三省堂中医诊所是一家小型的保险定点医疗机构。但从医保诊疗数据来看，仍存在不少疑问。 “我们早上8：30就开始上班，10：00到10：30就没有人了。10：00到10：30一次出20个人的病历，10：30到12：00就没有人了。”公安局虹口分局刑侦六支队支队长王震说。上海。港沪公安分局刑侦支队六大队警官叶银耀：“开的医保数据是一样的，包括药品信息。”调查画面显示，三名老人被带到中医诊所。挂号后，他们直接来到一家名为“中医预防保健科”的诊所。王震先生：“医生没有做任何检查、咨询，直接开出d 发票供被保险人签字。签字后，医生说可以交费。”值得注意的是，这些人的缴费单上，医生开出了按摩、拔罐等中医理疗项目。三人随后在收费处出示了医保卡并缴费。交费后，三人离开了医院，没有返回治疗室治疗。王震先生：“除了我们看到的三名参保人员外，在这个登记处出现的还有近10人。记者了解到，到访医院的老人大多是上海市嘉定区的户籍居民，距离这家中医诊所有30多公里。但上车前，他们首先在嘉定区的上海益阳中医院见面，这其中有何玄机？这背后？王震先生：“我们查了两家医院的记录后发现，直到2024年，大部分患者都是在上海益阳中医诊所接受治疗，然后逐渐转至三真堂中医诊所治疗。”原来，三真堂中医诊所和益阳中医诊所的实际管理者都是杨某。杨某等医院管理人员与境内外经销商、医生、投保人相互勾结，通过经销商提供医疗咨询、虚假诊疗等方式，共同诈骗国家医保基金。为了欺骗他人，部分投保人被带到医院，公共区域的摄像头记录了他们的挂号信息、进入诊所、签名和费用支付情况，造成投保人实际接受治疗的假象。在医院治疗。令人惊奇的是，杨先生煽动医疗机构内部工作人员，利用自己及家人的医保卡骗取了国家医保基金巨额资金。 。调查资料显示，该院法定代表人和多名高管存在大量异常医保处方记录。记者调取了三神堂中华医院内的监控录像，记录了挂号和收费情况。据视频显示，10分钟内没有人来到柜台登记或付款。然而，当我们提取医保数据时，我们发现该草药诊所在此期间有101条配药和付款记录。当时，有两名员工经常读取别人的保险卡。上海市嘉定区医疗保障局资金监管处处长张开云表示：医生和患者之间达成的。定点医疗机构和参保人，包括职业保险诈骗分子存在利益冲突，在正常诊疗需要的情况下隐藏一些保险诈骗和违法行为。”中医诊疗强调“辨证论治、一人一治”，以达到最佳治疗效果，这是传统医学的特点。中医健康保险报销要素多、链条长，整个流程难以规范和监管。保险诈骗分子正是认识到了这一特点，大量伪造处方，超额或虚假开出各种理疗服务，诈骗国家医保基金，该校监管法研究中心主任张庆教授。中国政法大学教授表示：“中药是相互替代的。”低价药换高价药是很容易的。一旦患者长期服药，不法分子就很容易加大剂量诈骗保险公司。第二个特点是提供理疗、按摩、针灸等服务。它不标准化、链条长、容易伪造。 ”记者了解到，现任两家中医诊所经理的杨先生还经营着一家和平中药厂。医生们给投保人开出昂贵的中药材。中药材配件厂收到处方后，会将昂贵的中药材换成更便宜的中药配件，以弥补差价。王振先生：“基本上，准备相对贵重的中药材，比如科登，就要花费几千元。就这样，这条医药保险诈骗“流水线”，两年内共记录保险诈骗案件5万多起，骗取国家医保基金1200万元以上。其中一名投保人提出保险理赔诈骗RO金额12万余元。目前，已有120余名犯罪嫌疑人被采取刑事强制措施：“保险第一特点”近年来诈骗案件的突出特点是，违法行为向更加隐蔽、难以察觉的方向发展。第二个特点是违法行为已向有组织犯罪方向发展，是完整的连锁犯罪，规模较大。第三个特点是现在很容易忽视小诊所和药店，而且数量很少。但现实中，“事件频发，给整个医保基金造成了比较大的损失”。 “日记阿里斯特发现，在医保局、公安机关、检察院、人民法院等公布的典型案例中，一些地方医疗服务站等机构的基本医疗领域也成为保险诈骗的灰色地带，存在的问题不容小觑。乍一看，这个加油站的药品领取区很正常。在里面，我在药房货架上发现了一个隐藏的存储空间。当我拆掉隐藏的隔间时，里面有一个洞穴。经检查，发现隐藏隔间内的药品全部来历不明。该卫生服务站利用隐蔽隔间、暗室存放大量来历不明的药品和物资，以逃避监控，达到非法盈利目的。在这个卫生服务站的药房里，墙前的柜子很正常，墙壁看上去也很正常，但是经过翻过柜子，原来有一个挡板，后面有一扇门，就是埃斯塔卫生服务站的暗室。进去后，你会发现来历不明的药物和消耗品排成一排。记者了解到，内蒙古自治区呼兰贝尔市北国古典区域卫生服务站涉嫌诈骗医保资金、调换诊疗物品、调换药品、保管参保人员医保卡、销售来历不明药品、进行不合格检测等行为。这个卫生服务站的另一个房间藏着一个更大的秘密。卫生服务站的第二个好处是，那些医保卡被盗、钱被骗的人，现在可以在卫生服务站兑换米、面、粮、油、生活用品等。记者在现场观察到，该机构指定的迪卡已创建了莫500余份因误诊误治或医保卡未经使用而被盗的个人资料档案和个人收支账目。从利润中收取费用，实行完善的电脑化管理。截至2025年6月，全国医保定点医疗机构达110万家。全国各地的定点医疗机构不仅为大家提供了就医便利，也对医保资金安全监管提出了新的挑战。据记者详细调查，2024年，全国法院审结医保诈骗刑事案件1156起，判处犯罪分子2299人，比上年增长1.3倍。张庆：“一方面，我们正在通过设计者系统增加发现违法行为的概率，比如增加检查节点的数量。一些理疗项目在中医服务可以留下痕迹，提高可能违法行为的侦破率。其次，我们可以通过系统设计来增加发现违法行为的概率，比如增加检查节点的数量。第三，建立（医保定点医疗机构）退出机制。”首都医科大学全民健康保险研究所执行所长应亚珍表示，“对于有内部利润链的医疗机构，我们会监测、监控，需要重点监管。比如供应链、服务点，链接整个利润链，这种监管要重点。第二是监管制度，要提高监管的效率和效率，要对卫生定点医疗机构进行分类管理。目前，定点医疗机构已根据信用评价结果进行保险。报告对象的健康保险合同已被终止和终止。同时，涉事药企也被停业整顿，涉案人员依法受到刑事强制措施。健康保险基金关心人民群众生命福祉和健康保险制度可持续发展。杜绝小诊所规模化行为，需要建立更加严格的医保结算审核制度，深化多部门合作。同时，还需要提高公众对公共医疗保险基金的认识。认清属性共通程序，畅通举报渠道，形成联合检查力量。